Thủng ổ loét dạ dày tá tràng và phẫu thuật Newman

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được xử trí kịp thời. Trong số các phương pháp điều trị phẫu thuật, phẫu thuật Newman được chỉ định ở những trường hợp đặc biệt khi ổ bụng quá bẩn hoặc lỗ thủng lớn, khó khâu kín.

1. Triệu chứng lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng

1.1. Triệu chứng cơ năng

Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, cảm giác như dao đâm.
Đau liên tục, không giảm dù thay đổi tư thế.

1.2. Triệu chứng thực thể

Bụng co cứng như gỗ, nổi rõ cơ thẳng bụng.
Mất vùng đục trước gan do hơi thoát ra ổ bụng.
Cảm ứng phúc mạc vùng hố chậu phải, dễ nhầm với viêm ruột thừa.
Thăm trực tràng/âm đạo: túi cùng Douglas phồng, đau.

1.3. Triệu chứng toàn thân

Giai đoạn đầu: mạch chậm, thân nhiệt giảm.
Vài giờ sau: mạch và nhiệt độ tăng trở lại khi viêm phúc mạc tiến triển.

1.4. Liềm hơi dưới cơ hoành

Dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán thủng tạng rỗng.
Xuất hiện trên X-quang trong 65–80% trường hợp.
Nếu không có liềm hơi, cần nghĩ đến thủng bít (lỗ nhỏ, được bít lại bởi mạc nối hoặc tạng lân cận).

1.5. Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Khoảng 58–65% bệnh nhân có tiền sử loét.
Một số ít thủng lần đầu, được gọi là ổ loét câm.

2. Các thể lâm sàng dễ nhầm lẫn

Thể giống viêm ruột thừa cấp (đau hố chậu phải).
Thể giống viêm túi mật cấp (đau hạ sườn phải).
Thể giống nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực (thủng gần tâm vị).
Thủng phối hợp xuất huyết tiêu hóa hoặc hẹp môn vị.

3. Biến chứng và diễn biến

Nếu không can thiệp kịp thời, thủng ổ loét dạ dày tá tràng dẫn đến:

Viêm phúc mạc toàn thể trong vòng 12–24 giờ.
Viêm phúc mạc khu trú hình thành áp xe dưới hoành.
Suy đa cơ quan do nhiễm trùng, rối loạn điện giải, suy thận.

4. Chẩn đoán

X-quang: liềm hơi dưới cơ hoành.
Siêu âm: phát hiện hơi, dịch tự do trong ổ bụng.
Nội soi ổ bụng: xác định vị trí lỗ thủng khi chẩn đoán khó.

5. Điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

5.1. Nguyên tắc

Không có chỉ định điều trị bảo tồn.
Phẫu thuật càng sớm càng tốt.
- Mổ trước 12 giờ: tử vong <1%.
- Mổ sau 24 giờ: tử vong có thể tới 30%.

5.2. Các phương pháp phẫu thuật

Khâu lỗ thủng đơn thuần: kỹ thuật đơn giản, áp dụng rộng rãi.
Khâu lỗ thủng qua nội soi ổ bụng: ít xâm lấn, chỉ định khi bệnh nhân đến sớm.
Khâu lỗ thủng + nối vị tràng: phòng hẹp môn vị.
Khâu lỗ thủng + tạo hình môn vị: khi ổ loét xơ chai.
Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X: vừa xử lý biến chứng, vừa triệt căn.
Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: chỉ định khi thủng trên nền loét xơ chai, nghi ung thư hoặc kèm hẹp môn vị.

6. Phẫu thuật Newman trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng

6.1. Chỉ định

Bệnh nhân đến muộn, có viêm phúc mạc nặng.
Ổ bụng quá bẩn, khó làm sạch.
Lỗ thủng lớn, xơ chai, mô mủn nát, khâu dễ bục.
Không đủ điều kiện cắt đoạn dạ dày cấp cứu.

6.2. Kỹ thuật

Đặt ống thông (Malecot, Petjer) qua lỗ thủng vào dạ dày hướng xuống môn vị.
Khâu vùi chân sonde, cố định vào thành bụng.
Có thể quấn mạc nối quanh chân sonde để giảm rò rỉ dịch.

6.3. Ưu nhược điểm

Ưu điểm: giảm nguy cơ bục miệng khâu, thích hợp với bệnh nhân nặng.
Nhược điểm: không triệt căn, vẫn còn ổ loét, cần theo dõi và điều trị loét sau mổ.

7. Tiên lượng và yếu tố nguy cơ

Theo Boey và Choi (1987), các yếu tố tiên lượng xấu:

Có bệnh lý nặng kèm theo.
Có sốc trước mổ.
Thủng >24 giờ mới mổ.
Phương pháp phẫu thuật phức tạp.

Tử vong tăng rõ rệt khi có từ 2 yếu tố trở lên.