Viêm đường mật cấp

1. Tổng Quan Viêm Đường Mật

Viêm đường mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn đường mật trong và ngoài gan. Biểu hiện lâm sàng điển hình bao gồm đau bụng, sốt và vàng da.

Nguyên nhân thường gặp:

• Sỏi đường mật (chiếm >60%)

• Hẹp đường mật sau phẫu thuật

• U đầu tụy, u đường mật

• Giun chui ống mật (ở các nước đang phát triển)

• Can thiệp đường mật (ERCP, stent)

Cơ chế bệnh sinh

• Vi khuẩn: Xâm nhập ngược dòng từ ruột qua cơ Oddi (giun chui ống mật, can thiệp ERCP…), qua máu (tĩnh mạch cửa, động mạch gan), hoặc bạch huyết (hiếm).

• Tăng áp lực đường mật: Bình thường 8–12 cmH₂O; có sỏi có thể tăng lên 15–20 cmH₂O, gây thuận lợi cho nhiễm khuẩn.

---

2. Triệu Chứng Lâm Sàng

• Đau bụng: Đau hạ sườn phải, quặn từng cơn, có thể lan lên vai phải, tăng sau bữa ăn nhiều dầu mỡ.

• Sốt: Xuất hiện sau đau, thường sốt cao, kèm rét run.

• Vàng da: Xuất hiện sau sốt hoặc đồng thời.

Khám lâm sàng: Gan có thể to, mật độ mềm, bề mặt nhẵn; túi mật có thể to.

---

3. Cận Lâm Sàng

• Công thức máu: Bạch cầu tăng, CRP, PCT tăng.

• Sinh hóa máu: Tăng Bilirubin (đặc biệt kết hợp), rối loạn men gan.

• Cấy máu: Trong cơn sốt có thể dương tính (E.coli...).

• Chẩn đoán hình ảnh:

  • Siêu âm: Phát hiện sỏi, giãn đường mật; độ nhạy và đặc hiệu ~95%.

  • MRI, CT có tiêm cản quang: Tìm nguyên nhân, đánh giá mức độ.

  • ERCP: Không phải lựa chọn đầu tay cho chẩn đoán, nhưng rất quan trọng trong điều trị dẫn lưu đường mật.

  • EUS: Phát hiện chính xác sỏi nhỏ <3mm nếu siêu âm/CT không rõ.

---

4. Chẩn Đoán Viêm Đường Mật

A. Chẩn đoán lâm sàng kinh điển

• Tam chứng Charcot: Sốt + Đau HSP + Vàng da.

• Ngũ chứng Reynolds: Tam chứng + Rối loạn ý thức + Rối loạn tim mạch.

B. Tokyo Guidelines 2018

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

• A. Viêm toàn thân

  • A1. Sốt ≥38°C hoặc rét run

  • A2. BC >12.000/<4.000 hoặc CRP, PCT tăng

• B. Ứ mật

  • B1. Vàng da hoặc Bilirubin máu tăng

  • B2. Men gan (AST, ALT, ALP, GGT) bất thường

    • -ALP (IU) > 1,5 x trị số bình thường

    • -γGT (IU) > 1,5 x trị số bình thường

    • -AST (IU) > 1,5 x trị số bình thường

    • -ALT (IU) > 1,5 x trị số bình thường

• C. Hình ảnh

  • C1. Giãn đường mật

  • C2. Có nguyên nhân trên hình ảnh: sỏi, hẹp, stent...

✅ Chẩn đoán nghi ngờ: ≥1 mục A + ≥1 mục B hoặc C
✅ Chẩn đoán xác định: ≥1 mục A + B + C

---

5. Phân Độ Mức Độ Nặng (Tokyo 2018)

• Độ I (nhẹ): Không có tiêu chí độ II/III.

• Độ II (trung bình): Có ≥2 yếu tố sau:

  • Tuổi ≥75

  • Sốt ≥39°C

  • BC >12G/L hoặc <4G/L

  • Bilirubin ≥5 mg/dL

  • Giảm Albumin máu

• Độ III (nặng): Có suy ≥1 cơ quan:

  • Tim: Hạ HA cần vận mạch

  • Thần kinh: RL ý thức

  • Hô hấp: PaO₂/FiO₂ <300

  • Thận: Thiểu niệu, Creatinin >152 mmol/L

  • Gan: INR >1,5

  • Huyết học: Tiểu cầu <100 G/L

---

6. Điều Trị Viêm Đường Mật Cấp

Nguyên tắc

• Dẫn lưu đường mật sớm.

• Điều trị nguyên nhân (sỏi, u…).

• Điều trị kháng sinh sớm, hiệu quả.

• Hỗ trợ triệu chứng.

A. Kháng sinh

Nguyên tắc lựa chọn:

• Tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ.

• Lựa chọn thuốc thải tốt qua mật, phổ rộng.

Thể nhẹ: 5–7 ngày.
Thể vừa/nặng: 7–14 ngày hoặc hơn nếu cần.

Lựa chọn khởi đầu:

B. Điều trị hỗ trợ

- Nhịn ăn uống, truyền dịch, sinh tố K …

- Đặt ống thông mũi-dạ dày để giảm dịch vị xuống tá tràng, dạ dày bớt căng.

- TH VĐM độc tính: hồi sức tích cực và giải áp đường mật cấp cứu.

• Hạ sốt: Paracetamol 500mg mỗi 6h nếu sốt >38.5°C.

• Giảm đau, giãn cơ: Buscopan, Drotaverin, Alverin.

  • Buscopan 20mg x 23 ống/d, IV chậm.
  • Drotaverin HCl (No-spa) viên 40mg, uống 3-6 viên/ngày, chia 3 lần.
  • Alverin citrat (Spasmaverin) viên 40mg, uống 1-3 viên/lần, uống 2-3 lần/ngày.

• Nhuận mật: Sorbitol (nếu không tắc mật).

  • Sorbitol 5g x 2 gói/2 lần/d.

• Thuốc tan sỏi: Acid ursodeoxycholic (chỉ định chọn lọc).

  • Chỉ định: sỏi choles < 2cm, không có CĐ mổ và CN túi mật còn tốt.
  • Ít khi chỉ định vì sỏi chủ yếu ở người VN là sỏi bùn
  • Delursan 250mg x 2v hoặc acid ursodeoxycholic (Ursolvan) 200mg x 2v.

C. Dẫn lưu đường mật

Giải áp đường mật cấp cứu: VĐM độc tính, VĐMC không đáp ứng với điều trị KS ( 5-10 %). Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, Dẫn lưu ĐM qua cắt cơ vòng nội soi (ERCP-ES), Dẫn lưu ĐM qua Siêu âm nội soi (EUS), PT mở OMC- dẫn lưu Kehr:

• ERCP: Can thiệp ưu tiên → lấy sỏi, đặt stent.

  • Nhằm loại bỏ tắc nghẽn như: sỏi, giun, ung thư hoặc đặt stent đường mật.
  • Ưu điểm: Tự nhiên, thời gian ngắn, thành công sớm 90-95%, hồi phục nhanh, chi phí thấp, sỏi sót tái pát, người cao tuổi, bệnh mạn tính nặng...
  • Hạn chế: Tai biến 5-10% (VTC, chảy máu, NK, thủng...), 0,2-0,3% tử vong.

• Dẫn lưu qua da (dẫn lưu Kehr) : Trường hợp không thể ERCP.

• Nội soi cắt cơ Oddi: Trường hợp chọn lọc.

D. Phẫu thuật

• Mổ nội soi lấy sỏi, giải phóng đường mật nếu tắc nghẽn nặng.

• Cắt gan, thắt động mạch gan khi có chảy máu đường mật.

ĐƠN THUỐC:

1. NaCl 0.9% 500ml x 2 chai, pha với Basultam.
2. Basultam ( Cefoperazone 1g / Sulbactam 1g ) x 02 lọ, pha với 1 chai NaCl 0.9% 500ml, truyền TM 40 giọt/ph.
3. Metronidazole 500mg x 2v, 1v/lần, uống sau ăn sáng chiều.
4. Paparin 40mg x 2 ống, tiêm bắp, 2 lần/ngày.
5. Acid ursodeoxycholic ( Ursolvan ) 200mg x 2v, uống sau ăn sáng chiều.
6. Vin-hepa 5g/10ml x 1 ống (tiêm TM).

---

7. Biến Chứng Cần Lưu Ý

• Viêm tụy cấp do sỏi rơi xuống ống tụy

• Suy thận cấp: thường gặp trong VĐM độc tính do giảm tưới máu thận do tình trạng sốc, hoại tử ống thận do sắc tố mật, và do nội độc tố vi trùng. Điều trị KS, bù dịch, giải áp ĐM, lọc máu.

• Thấm mật phúc mạc

• Viêm túi mật hoại tử

• Áp xe gan: là áp xe gan VT, và đa áp xe ở các nhánh mật trong gan. Áp xe làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong. Điều trị KS dài ngày, và dẫn lưu ĐM, giải quyết tắc nghẽn ( sỏi, hẹp ĐM…)

• Nhiễm khuẩn huyết (NKH)

• Sốc mật

• Xơ gan mật

• Chảy máu đường mật

---

8. Phân Biệt Với Các Bệnh Khác